FORMULAR HINWEISGEBER
/ FORMULARZ ZGŁOSZENIA NIEPRAWIDŁOWOŚCI
ALLGEMEINE INFORMATIONEN
/ INFORMACJE OGÓLNE
Datum der Formularausfüllung
/ Data wypełnienia formularza 02/21/2026
Ort der Formularausfüllung
/ Miejscowość wypełnienia formularza
KONTAKTANGABEN DER MELDENDEN PERSON
/ DANE KONTAKTOWE ZGŁASZAJĄCEGO
Vorname und Name
/ Imię i nazwisko
Adresse
/ Adres zamieszkania
mobil Telefon
/ Telefon kontaktowy
E-Mail
/ E-mail
ANGABEN ZUM VORFALL
/ INFORMACJE O NIEPRAWIDŁOWOŚCI
Datum des Vorfalls, Datum der Kenntnisnahme des Vorfalls
/ Data zaistnienia Nieprawidłowości, Data powzięcia wiadomości o Nieprawidłowości
Ort des Vorfalls, Ort der Kenntnisnahme des Vorfalls
/ Miejsce zaistnienia Nieprawidłowości, Miejsce powzięcia wiadomości o Nieprawidłowości
Wird der Vorfall auch einer anderen Stelle gemeldet? (Falls ja, ist die Stelle anzugeben)
/ Czy Nieprawidłowości zostały zgłoszone także do innego organu? (jeśli tak, należy wskazać organ)
JA / TAK
NEIN / NIE
BESCHREIBUNG DES GEMELDETEN VORFALLS
/ OPIS ZGŁASZANEJ NIEPRAWIDŁOWOŚCI
POTENZIELLE ZEUGEN
/ POTENCJALNI ŚWIADKOWIE
Vor- und Nachname des Zeugen
/ Imię i nazwisko świadka
Funktion (sofern es ein anderes Unternehmen betrifft – bitte angeben)
/ Stanowisko (gdy dotyczy innej spółki - należy ją wskazać)
ANGABE VON FÜR DIE SACHE RELEVANTEN BEWEISMITTELN
/ WSKAZANIE DOWODÓW ISTOTNYCH DLA SPRAWY
Angabe eines Beweismittels
/ Wskazanie dowodu
Feststellung der relevanten Umstände durch den Beweis
/ Wskazanie okoliczności jakie mają być stwierdzone w związku z przeprowadzeniem dowodu
ART DER UNREGELMÄSSIGKEIT (VORFALLS)
/ CHARAKTER NIEPRAWIDŁOWOŚCI
Verdacht der Vorbereitung, des Versuchs oder der Begehung einer verbotenen Handlung durch die Stellen/Einheiten / podejrzenie przygotowania, usiłowania lub popełnienia czynu zabronionego przez podmioty
Pflichtverletzung oder Machtmissbrauch durch die Stellen/Einheiten / niedopełnienie obowiązków lub nadużycia uprawnień przez podmioty
Nichtbeachtung der in den gegebenen Umständen erforderlichen Sorgfalt bei den Handlungen der Stellen/Einheiten / niezachowanie należytej staranności wymaganej w danych okolicznościach w działaniach podmiotów
Unregelmäßigkeiten in der Organisation der Tätigkeiten der zum Konzern gehörenden Gesellschaften, die zur Begehung einer verbotenen Handlung führen könnten / nieprawidłowości w organizacji działalności spółek wchodzących w skład Grupy, które mogłyby prowadzić do popełnienia czynu zabronionego
Verstoß gegen interne Verfahren und die in der Gesellschaft/dem Konzern geltenden ethischen Standards / naruszenie wewnętrznych procedur oraz standardów etycznych przyjętych w Spółce/Grupie
Verstoß gegen kapitalmarktrechtliche Vorschriften (z. B. WpHG, BörsG, AktG) gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 3 r, t HinSchG / Naruszenie przepisów prawa rynku kapitałowego (np. WpHG, BörsG, AktG) zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 3 lit. r, t HinSchG.
Verstoß gegen die Bestimmungen der Verordnung (EU) 2017/1129 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 14. Juni 2017 über den Prospekt, der im Zusammenhang mit einem öffentlichen Angebot von Wertpapieren oder der Zulassung dieser Wertpapiere zum Handel an einem geregelten Markt zu veröffentlichen ist, sowie zur Aufhebung der Richtlinie 2003/71/EG / naruszenie przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2017/1129 z dnia 14 czerwca 2017 r. w sprawie prospektu, który ma być opublikowany w związku z ofertą publiczną papierów wartościowych lub dopuszczeniem ich do obrotu na rynku regulowanym oraz uchylenia dyrektywy 2003/71/WE
andere / inne
ANHÄNGE
/ ZAŁĄCZNIKI
1.
2.
3.
4.
5.
ERKLÄRUNGEN
/ OŚWIADCZENIA
(
Es ist ein Häkchen bei der akzeptierten Erklärung zu setzen, wobei die ersten beiden für den Erwerb des Hinweisgeber-Status erforderlich sind
/ należy postawić krzyżyk przy zaakceptowanym oświadczeniu, przy czym dwa pierwsze są wymagane dla uzyskania statusu Sygnalisty)
Ich erkläre, dass ich die Datenschutzhinweise zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zur Kenntnis genommen habe / Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną odnośnie przetwarzania moich danych osobowych
Ich erkläre, dass ich mir der möglichen Konsequenzen eines falschen Hinweisgebers bewusst bin / Oświadczam, iż mam świadomość możliwych konsekwencji związanych z fałszywym zgłoszeniem nieprawidłowości.
Ich erkläre, dass ich die vorliegende Meldung in gutem Glauben abgebe / Oświadczam, iż przedmiotowe zgłoszenie składam w dobrej wierze
BELEHRUNG
/ POUCZENIA
Sollte im Verlauf des Aufklärungsverfahrens festgestellt werden, dass im Rahmen einer Meldung von Unregelmäßigkeiten bewusst falsche Angaben gemacht oder Informationen verschwiegen wurden, kann der meldende Mitarbeiter gemäß den internen Unternehmensregelungen und geltenden arbeitsrechtlichen Bestimmungen zur Verantwortung gezogen werden. Ein solches Verhalten kann zudem als schwerwiegende Verletzung grundlegender Arbeitspflichten gelten und in extremen Fällen eine fristlose Kündigung nach § 626 BGB nach sich ziehen.
Jeżeli w trakcie postępowania wyjaśniającego zostanie stwierdzone, że w ramach zgłoszenia nieprawidłowości świadomie podano fałszywe informacje lub zatajono dane, zgłaszający pracownik może zostać pociągnięty do odpowiedzialności zgodnie z wewnętrznymi regulacjami firmy oraz obowiązującymi przepisami prawa pracy.Takie zachowanie może dodatkowo stanowić poważne naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych i w skrajnych przypadkach prowadzić do natychmiastowego rozwiązania umowy o pracę bez wypowiedzenia na podstawie § 626 niemieckiego kodeksu cywilnego (BGB).